Ante cualquier signo siguiente: detener inyección inmediatamente. No continuar el procedimiento.
Signos de alarma inmediatos (0–5 min)
- Blanqueamiento cutáneo no resolutivo en <20 s tras compresión
- Dolor desproporcionado al procedimiento, intenso e inmediato
- Cambio de color súbito: palidez → cianosis → livedo
- Sensación de "latido" o presión intensa referida por el paciente
- Resistencia inusual al émbolo durante la inyección
Signos de progresión (minutos–horas)
- Livedo reticularis sobre territorio vascular comprometido
- Cianosis en distribución arterial
- Vesiculación o ampollas sobre zona isquémica
- Escara negra / necrosis franca (tardía)
Emergencia oftalmológica
Pérdida visual súbita · visión borrosa · amaurosis fugax · dolor ocular → derivación oftalmológica urgente <60 min. Hialuronidasa retrobulbar: realizada por oftalmólogo.
Emergencia neurológica
Cefalea súbita intensa · ptosis · desviación ocular · hemiplejia · disartria → activar urgencias hospitalarias + hialuronidasa sistémica.
Secuencia de actuación
0–2 min Detener y evaluar
Cesar inyección. Retirar cánula/aguja. Evaluar color, temperatura, dolor. No dejar solo al paciente. Activar kit de emergencia.
2–5 min Primera dosis hialuronidasa
Administrar hialuronidasa sin esperar confirmación definitiva. Inyectar en toda la zona afectada y perilesional. Aplicar calor local (no frío). Masaje suave.
5–20 min Evaluar respuesta
Valorar reperfusión: retorno de color rosado, mejoría del dolor. Sin mejoría en 5–10 min → segunda dosis. Aspirina 300 mg VO. Nitroglicerina tópica 0.2% sobre zona isquémica.
20–60 min Reevaluación continua
Repetir hialuronidasa cada 20 min hasta reperfusión documentada. Fotografías seriadas. Si compromiso ocular o neurológico → derivación urgente inmediata. Documentar lote y volumen del producto.
>1 h Manejo diferido
Si reperfusión completa: seguimiento 24–48 h. Si necrosis establecida: curas húmedas + colagenasa + antibiótico tópico. Dexametasona 8 mg/12 h × 3 días si edema severo.
24–48 h Primera revisión
Clasificar grado de necrosis. Control fotográfico. Derivar a cirugía plástica si necrosis >1 cm² o exposición cartilaginosa/ósea.
No existe dosis máxima en emergencia vascular. Repetir hasta reperfusión documentada. El riesgo de no tratar supera cualquier riesgo de la hialuronidasa.
Dosificación por zona facial
| Zona | Dosis inicial | Repetición | Acumulado orientativo |
|---|---|---|---|
| Glabela | 200–500 UI | Cada 20 min | Hasta 1500 UI |
| Nariz | 200–500 UI | Cada 20 min | Hasta 1500 UI |
| Frente / temporal | 200–400 UI | Cada 20 min | Hasta 1200 UI |
| Zona periorbitaria | 150–300 UI | Cada 20 min | Hasta 900 UI |
| Labios | 150–300 UI | Cada 20 min | Hasta 900 UI |
| Surcos / mejillas | 150–300 UI | Cada 20 min | Hasta 750 UI |
Preparación
Dilución estándar
Concentración
150 UI/mL
Vehículo
NaCl 0.9%
Aguja
27–30 G
Vol. por punto
0.05–0.1 mL
Técnica de infiltración
- Inyectar en cuadrícula sobre toda la zona isquémica y perilesional
- Incluir plano subdérmico y subcutáneo profundo
- Masaje suave tras cada infiltración para dispersar el producto
- Si sospecha de inyección intravascular directa: infiltrar en trayecto del vaso
Fármacos coadyuvantes
Nitroglicerina tópica
Forma
Pomada 2% / parche 0.2%
Mecanismo
Vasodilatación colateral
Limitación
No resuelve oclusión central
Aspirina
Dosis
300 mg VO dosis única
Indicación
Antiagregación
Contraindicación
Alergia AINEs, úlcera activa
Contraindicaciones relativas (en emergencia: siempre tratar)
- Alergia a himenópteros / veneno de abeja → tener adrenalina 1:1000 lista
- Zona con infección activa → riesgo de diseminación
- Mastocitosis → precaución, no contraindicación absoluta
Riesgo alto — sistema oftálmico accesible
Glabela
A. supratroclear y supraorbitaria. Zona de mayor frecuencia de necrosis. Volúmenes mínimos, plano supraperióstico.
Nariz
A. dorsal nasal → anastomosis oftálmica. A. columelar. A. alares. Riesgo oclusión retrógrada → retina.
Temporal
A. temporal superficial. Inyección profunda puede alcanzar sistema oftálmico vía anastomosis.
Riesgo moderado
Labios
A. labial superior e inferior (ramas faciales). Técnica de microdepósitos obligatoria. Aspirar con aguja.
Surco nasogeniano
A. facial superficial, recorrido variable. Preferir cánula. Plano subdérmico profundo.
Periorbitario
Ramas A. angular y supraorbitaria. Acceso al sistema oftálmico. Volúmenes mínimos, cánula.
Riesgo menor (pero no nulo)
Mejillas / pómulos
A. facial profunda. Cánula en plano supraperióstico reduce exposición vascular.
Frente
A. supraorbitaria superficial. Inyección en plano subcutáneo o supraperióstico.
Medidas preventivas generales
- Aspiración obligatoria con aguja; controvertida con cánula pero no elimina riesgo
- Microbolus <0.1 mL por punto de inyección
- Velocidad lenta — permite detectar resistencia vascular
- No inyectar contra resistencia del émbolo
- Preferir cánula en zonas de alto riesgo: reduce probabilidad, no la elimina
- Compresión digital sobre arteria principal durante inyección en zonas críticas
- Ecografía Doppler previa en pacientes con cirugía o trauma facial previo
Diferencial de complicaciones por coloración
| Entidad | Presentación | Tiempo | Manejo |
|---|---|---|---|
| Oclusión arterial | Blanqueamiento + dolor + no reperfunde en 20 s | Inmediato | Hialuronidasa urgente |
| Vasospasmo | Blanqueamiento transitorio, resuelve espontáneo, dolor leve | Inmediato, fugaz | Calor + masaje + vigilar |
| Oclusión venosa | Congestión violácea, dolor tardío, llenado lento | Minutos–horas | Hialuronidasa + compresión fría |
| Hematoma | Equimosis progresiva, tumefacción, sin blanqueamiento | Inmediato–horas | Frío + compresión + aspirar si expansivo |
| Efecto Tyndall | Tono azulado / grisáceo, sin dolor | Días–semanas | No urgente — hialuronidasa electiva |
| Reacción inflamatoria | Eritema difuso, calor, edema, sin palidez | Horas–días | Antihistamínico + corticoide VO |
Criterios de rule-out oclusión arterial
Solo descartar oclusión arterial si se cumplen los 3: 1) blanqueamiento resuelve espontáneo en <20 s, 2) dolor leve y proporcional al procedimiento, 3) coloración normal sin intervención en <2 min. Si alguno falla → tratar como oclusión arterial.
Nota sobre oclusión venosa
La oclusión venosa tiene presentación más insidiosa: congestión violácea progresiva sin blanqueamiento inicial. También requiere hialuronidasa, aunque la urgencia es menor que en oclusión arterial.
Clasificación de severidad de necrosis
| Grado | Hallazgo clínico | Manejo |
|---|---|---|
| I — Isquemia | Blanqueamiento sin necrosis, resuelto con hialuronidasa | Control 24 h, fotografía |
| II — Necrosis superficial | Eritema persistente, vesículas, epidermis comprometida | Curas húmedas + antibiótico tópico |
| III — Necrosis dérmica | Escara oscura <1 cm², dermis comprometida | Colagenasa + curas + ATB sistémico si sobreinfección |
| IV — Necrosis profunda | >1 cm² o exposición cartilaginosa / ósea | Derivación cirugía plástica |
Cuidados por fase
24–72 h Fase aguda
Curas 2/día: hidrogel + apósito no adherente. Mupirocina tópica. Evitar presión. Sin exposición solar.
3–14 días Demarcación
Colagenasa en escara seca. Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/12 h si signos infecciosos. Dexametasona VO si inflamación severa. No desbridamiento hasta demarcación clara.
>3 semanas Cicatrización y secuelas
Cicatriz residual: valorar láser fraccionado CO₂ / Nd:YAG a los 3 meses. Pigmentación: azelaico, kojico, retinoides post-cicatrización completa.
Documentación obligatoria
- Producto, fabricante, lote, caducidad, volumen inyectado por zona
- Técnica: cánula/aguja, plano anatómico, zonas intervenidas
- Hora de inicio de síntomas y hora de primera dosis de hialuronidasa
- Dosis acumulada de hialuronidasa y respuesta clínica hora a hora
- Fotografías clínicas seriadas con timestamp
- Consentimiento informado previo que incluya riesgo de complicación vascular
- Comunicación documentada al paciente de la complicación ocurrida
- Notificación al fabricante si dispositivo médico implicado en evento adverso grave
- Conservar historia clínica mínimo 10 años (legislación española); valorar 15 años por responsabilidad civil
Notificar a colegio médico y aseguradora de responsabilidad civil ante cualquier necrosis establecida o compromiso ocular / neurológico.